市人社局等部门详解职工医保门诊统筹新政
明年起门诊定点增至两家
门诊统筹制度实施以来，市民对“只能选一家门诊定点”的做法提出不少异议，如今该项制度有了调整。前天（12月5日），市政府常务会议审议通过了《关于进一步完善江门市职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见。按照该《意见》，明年起，职工医保参保人门诊定点由原来的一家增加为两家。继广州后，我市成为全省第二个实施职工医保参保人可选两家门诊定点的普通门诊统筹制度。
昨日（12月6日），市人社局及市社保局、市财政局、市卫计局等部门有关负责人参加媒体见面会，介绍《意见》制定情况、内容及亮点，并接受包括本报在内的省、市媒体采访。
满足群众需求，新增一家门诊定点
2011年，我市实施门诊统筹制度以来，每年的人大建议和政协提案，以及群众来信来访均对“只能选一家门诊定点”的做法提出意见，建议允许参保人选择一个以上门诊定点医疗机构。对此，市人社局负责人介绍，《意见》在总结了此前做法的基础上，针对群众反映的定点医院门诊排队人太多、看病难的问题，经认真研究、反复测量，决定对现有门诊统筹制度的选点上限作适当调整。
《意见》主要包括门诊选点、门诊统筹医疗待遇、选定医疗机构结算方式、监督考核机制、部门职责分工和政策实施时间六部分内容。《意见》针对原有政策存在问题、参保人要求和我市实际情况，对职工医保普通门诊统筹制度进行了完善，主要亮点包括满足群众需求、提高门诊待遇、引导基层流向和规范管理方式四个方面。
《意见》规定，职工医保参保人门诊定点由原来的一家增加为两家。即原来选定一家基层医疗机构为门诊定点的，可再增加选定一家非基层医疗机构为门诊定点；原来选定一家非基层医疗机构为门诊定点的，可再增加选定一家基层医疗机构为门诊定点。家庭医生诊所可以作为基层医疗机构的门诊定点。
若不增加门诊定点，仍享受原职工医保门诊统筹医疗待遇不变。
“最高报销额度不能跨年度使用”政策不变
《意见》明确，选定两家门诊定点的职工医保参保人，相应享受基层门诊选点600元/年和非基层门诊选点480元/年两个累计报销额度，比原来只选一家门诊定点增加一个报销额度，参保人待遇水平得到进一步提高。
据介绍，“最高报销额度不能跨年度使用”政策不变，即当月累计未达到最高报销额度，可结转下月使用，但不能跨年度使用。举个例子，参保人1—11月在基层门诊定点没有发生医保费用报销，其11月最高报销额度为50元（基层门诊选点每人每月累计最高报销额度）x11个月=550元，然后参保人11月在基层门诊定点发生了范围内医疗费用700元，医保报销了700元x70%=490元，其11月未使用的报销额度为550元-490元=60元。所以，12月最高报销额度为60元（11月未使用的报销额度）+50元（基层门诊选点每人每月累计最高报销额度）=110元。若12月没发生费用，而下一年度1月发生费用，则1月的最高报销额度为50元。需要强调的是，最高报销额度是一般保险中最高赔付额度的概念，即当保险发生赔付时的最高金额支付限额；当保险没有发生赔付时，将不会发生金额支付。
经基层门诊定点转诊
报销比例提高10个百分点
职工医保参保人增加门诊选点后，提高转诊报销比例，即经基层门诊定点转诊后30日内在非基层门诊定点就医的，报销比例由50%提高至60%；未经转诊直接到非基层门诊定点就医的，报销比例仍为50%不变。
“经基层选定医疗机构转诊的，参保人的报销比例可提高10个百分点，通过医保基金支出向基层倾斜，充分发挥医保支付在解决基层医疗卫生资源不足、服务能力不强问题上的引导作用。”市人社局负责人介绍。
根据《意见》，门诊待遇增加了，势必增加医保基金支出，那么医保基金能否保障该项制度实施呢？
据介绍，这是经认真研究、反复测量而制定的政策。根据《意见》和市社保局提供的测算数据，2015年职工医保普通门诊统筹基金收入1.7亿元，支出为7000多万元，增加一个选点后，预计基金支出将翻一倍，约1.4亿元左右，基金收支仍略有结余。
“为减轻参保人普通门诊医疗费用负担，方便参保人就近看病就医，逐步提高基本医疗保障水平，我市对职工基本医疗保险门诊统筹制度进行了完善，这是贯彻市委、市政府‘兴业惠民’的决策部署的一项具体措施。”市人社局负责人说。
热点解答
可选二级、三级医疗机构作为门诊定点
问：政策调整后，可选两家门诊定点。政策对两家门诊定点作了不同描述，一个是作为“普通门诊就医的定点医疗机构”，一个是作为“普通门诊专科就医的定点医疗机构”，怎么理解？“专科就医”是什么意思？
答：两家选定的门诊定点医疗机构中，一家是基层选定医疗机构，一家是二级、三级综合医疗机构或专科医疗机构。当参保人在基层选定医疗机构就医无法满足需要（基层选定医疗机构不能提供相关服务需求），参保人可到选择的其他非基层定点医疗机构专科进行就医。这里主要体现出基层选定医疗机构解决参保人门诊小病或慢性病的治疗，专科的疑难疾病还是要转诊到二级、三级综合医疗机构或专科医疗机构进行门诊治疗。
可通过三种方式选门诊定点
问：明年《意见》施行之后，市民该如何选择新增的门诊定点，选点时间有何限制？
答：选定门诊定点的方式有以下三种：一是持身份证和社保卡，到普通门诊定点医疗机构服务窗口或社保自助服务终端机办理选定；二是持身份证和社保卡，到参保所在地社保经办机构（蓬江区参保人须在“邑门式”服务中心）、劳动保障事务所服务窗口或社保自助服务终端机办理；三是登录市社会保险基金管理局网站（http://sbj.jiangmen.gov.cn）自助服务大厅进行网上办理，或在网站下载专区下载安装社保手机自助终端，通过社保手机自助终端进行办理。
选点时间不作限制，参保人就医前办理选定手续即可，但若办理变更手续需在每年的9月至12月底期间办理。
可选家庭医生诊所作为门诊定点
问：家庭医生诊所被纳入“基层定点医疗机构”选择范围，具体是指哪些？它们能否满足市民的需求？
答：《意见》将由大病保险承保商业保险机构开展试点的家庭医生诊所纳入基层定点医疗机构的范围。截至目前，包括蓬江区五福、江华、农林等8家家庭医生诊所正式运营，这8家家庭医生诊所都将纳入“基层定点医疗机构”选点范围。家庭医生诊所的家庭医生均来自市直三家大医院，已开展了签约服务、慢病管理、中医体质辨识等基本医疗服务。截至今年10月31日，10个家庭医生团队共签约和建档居民21598人，提供基本医疗服务145994人次。家庭医生服务得到了社会各界的一致认同，下一步，我市将结合大病保险新一轮的招标，向全市推广家庭医生试点制度，预计至2020年，家庭医生服务将覆盖全市30%以上的居民，从目前的试点阶段转到全面推广的阶段。
