2024年12月8日，位于江南街道永明社区南泉花园宝泉36号进行室内装修时发生高空坠落事故，造成1名工人受重伤。

为深刻汲取事故教训，查明事故原因，举一反三，防止类似事故发生，按照区政府指示批示精神，由府办、区住建局、区应急局、区公安分局、区总工会、江南街道办事处等部门相关负责同志组成江海区江南街道南泉花园宝泉山庄“12·8”一般摔伤事故调查组（以下简称“事故调查组”）。同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过调查取证，查明了事故经过、原因、应急救援和善后处置、人员伤害和直接经济损失等情况，现将有关情况报告如下：

一、事故发生时间

2024年12月8日15时许

二、事故发生地点

江海区江南街道南泉花园宝泉山庄36号

三、事故发生涉及业主：张某

四、伤亡人员情况

五、直接经济损失

约43万元。

六、相关基本情况

（一）事发概况

1.事故单位基本情况

事故发生地位于江海区江南街道南泉花园宝泉山庄36号。2024年8月，产权人（业主）张某与熊某（承包人）签署《门窗施工承包协议》，以包工包料的方式将该处门窗安装工程发包给熊某进行施工，熊某（承包人）于2024年9月15日与陈某甲（分包人）签署《门窗安装合同书》，计划安装门窗面积90平方米。分包人为施工队负责人陈某甲（伤者），具有高空作业资质。

2.当天施工作业流程

事故发生当日，该工地项目正处于二楼窗户安装阶段，由陈某甲与其弟陈某乙交替攀爬到铁架上打玻璃胶固定窗户。

（二）事故关联人员情况

1.伤亡情况

陈某甲（伤者），男，27岁，广东肇庆怀集人，为南泉花园宝泉山庄36号门窗安装分包人。

2.其他关联人员情况

（1）张某，业主，女，42岁，湖南常德人，为江海区江南街道南泉花园宝泉山庄36号的业主。

（2）熊某，施工总承包人，男，40岁，湖南常德人，为南泉花园宝泉山庄36号门窗安装总承包人。

（3）陈某乙，施工人员，男，23岁，广东肇庆怀集人，与伤者陈某甲为兄弟关系。

（三）街道办及村（居）委会职能

街道办及村（居）委会负责小散工程巡查工作，以定期检查与不定期抽查相结合，村居工作人员负责日常巡查，街道城建部门相关工作人员不定期抽查，遵循依法行政、科学管理、预防为主、防治结合的原则开展日常巡查工作。巡查内容包括区域网格实地检查，对相关资料进行查阅，对施工现场相关人员及周边群众进行询问，了解工程情况等，发现安全隐患问题需要求小散工程限期整改。

七、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

事故发生当日，该工地项目正处于二楼窗户安装阶段，由陈某甲与其弟陈某乙交替攀爬到铁架上打玻璃胶固定窗户。

2024年12月8日15时左右，由陈某甲负责打玻璃胶，陈某乙在铁架下方协助，由于未悬挂安全绳及未佩戴安全帽，陈某甲不慎失足从铁架（2米以上）上跌落，造成右脑大出血，呼吸困难，脉搏微弱、意识模糊。

（二）应急救援情况

事故发生后，陈某乙马上拨打120呼叫救护车，将陈某甲送往江门市人员医院进行抢救，医生初步诊断为颅内出血，肋骨骨折。

12月8日入院时进行第一次手术，花费7万多元，12月9日脑部出现积血，进行第2次手术，费用约6万。后转入ICU重症病房，伤者一直处于昏迷状态。

八、事故善后处理情况

接到事故报告后，江海区政府、区应急管理局、区住建局、江南街道办事处、江南派出所等单位有关领导、业务负责同事赶赴事故现场了解情况，并组织开展相关的善后处置工作。经调查组了解核实，事故的应急救援工作从事故发生到政府相关职能部门应急处置的过程规范有效，没有引发社会舆论热点及扩大人员伤害、扩大事故损失的情形。事故后业主方、总承包方与伤者家属达成调解协议，合共支付人民币5万元，作为陈某甲的各项赔偿金。

九、事故现场勘查和调查情况

1.江海区江南街道南泉花园宝泉山庄36号于2024年9月开始安装门窗，由业主（张某）发包给熊某包工包料建设，熊某分包给陈某甲负责安装。

2.业主（张某）与承包人（熊某）只签订了《门窗施工承包协议》，协议约定了安全责任：乙方需严格落实安全施工，安全责任由乙方全负责。乙方在测量尺寸开始时必须为全部施工人员购买施工保险，施工中若因安全措施不当，所造成的安全事故及一切经济费用由乙方负责，与甲方无关。从施工之日起，乙方承包期间内，承包人就是房屋的实际管理人，承包方与承包方聘用的施工人员需要时刻注意防火，防触电。不做危及人身安全的行为，并且承包方(包括与承包方有关人员)承包人在房屋内发生的一切安全事故都由承包方自行承担，与甲方无关，包括但不限于高空抛物、水电使用不当，在修房建房时摔倒等造成的人身伤亡。但承包人未按照合同要求，为全部施工人员购买施工保险。

承包人与分包人签订了《门窗安装合同书》，施工人员高空作业时未佩戴安全帽和悬挂安全绳。分包人未编制施工准备阶段、施工用电、高处作业、施工机具等方面的防控和应急措施；未建立完善安全生产管理架构和安全生产责任及管理制度，未编制相关岗位安全操作规程；工地内安全警示标志和安全宣传标语不足。

3.事发当日，江海区江南街道南泉花园宝泉山庄36号正在进行二楼门窗安装，现场施工人员未佩戴安全帽，没有其他安全措施。事发时，施工总承包人不在现场。

4.现场高空作业时没有按规定固定安全绳。

5.现场材料堆放杂乱，安全文明施工情况较差。

十、事故原因及性质

（一）直接原因

1.一线施工人员陈某甲安全防护措施不足¹，现场作业未佩戴安全帽、悬挂安全绳，事故发生时不能有效减少自身伤害。

2.施工总承包人和分包人，现场管理混乱、不到位，安全防护意识淡薄²，没有对工人开展任何安全教育培训及安全技术交底³，没有为工人配备安全设备。

（二）间接原因

1.业主张某未落实建设单位首要责任，没有敦促施工方做好安全防护和文明施工，明知一线施工人员安全措施不足的情况下，默许其继续开工。

2.项目现场风险警示不足。该建设项目在外围设置了少量的安全标识标语，但工地内部没有见到安全警示标识、标语⁴，风险警示严重不足。

3.区域网格监管没有发挥作用，居委会未能及时发现安全隐患，未能及时要求其整改，网格管理不到位。

（三）事故性质

调查组认为，本起事故是一起因小散工程施工人员不具备安全生产条件，门窗安装作业人员操作失当而引发的一般生产安全责任事故。

十一、事故预防及整改措施建议

为深刻吸取事故教训，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，强化企业安全生产主体责任，着力堵塞安全管理漏洞，提出以下建议：

（一）业主张某应认真吸取本起事故的深刻教训，做好现场清理，复工复产时不得将有关工程委托给不具备相应安全生产管理能力的个体实施。

（二）熊某等人应认真吸取本起事故的深刻教训，加强法律法规学习，知法守法，在未能确保安全生产条件的情况下，不得承接工程建设，防止类似事故再次发生。

（三）陈某乙等人应认真吸取本起事故的深刻教训，加强法律法规学习，知法守法，在未能确保安全生产条件的情况下不得作业，防止类似事故再次发生。

（四）江南街道办应以本起事故为鉴，需加强网格管理，制定小散工程巡查制度，加强小散工程报备和巡查管理，落实网格监管责任，认真做好事故隐患排查工作，防止类似事故发生。

（五）建议区规划、农业、住建、城管等部门与属地加强配合，不但要防止违法建设行为，还要积极探索研究限额以下工程监管措施，进一步加强小散工程的指导和安全监管。

附注：