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所需政府信息情况

所需的政府信息

文件名称

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或者其他特征描述

所需政府信息用途（单选，提交自身特殊需要关联性证明）

□自身生活需要            □自身生产需要

□自身科研需要            □查验自身信息

是否申请减免费用（仅供公民申请）

□申请（减免费须提供证明）      □不申请

提供政府信息的指定方式（单选）

□纸质       □电子邮件        □其他

获取政府信息的方式（单选）

□邮寄            □传真                □网上获取  

□自行领取        □当场查阅、抄录

申请人签名或盖章

申请时间

年    月      日