各街道办事处、区直各有关单位：

《江门高新区 江海区2015年城乡居民基本医疗保险参保工作实施细则》业经高新区管委会、江海区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

江门高新区社会事务局     江门市江海区社会事务局

江门高新区 江海区2015年城乡居民

基本医疗保险参保工作实施细则

根据《印发江门市2015年城乡居民基本医疗保险参保工作方案的通知》（江人社发〔2014〕465号）的有关要求，为落实两区基本医疗保险各项工作任务，做好2015年城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）工作，确保完成城乡居民参保工作目标任务，特制订本工作实施细则。

一、目标任务

按照医改工作和基本公共服务均等化总目标要求，建立城乡居民大病保险制度，努力提高城乡医保待遇水平，不断扩大城乡医保覆盖面，确保2015年两区城乡居民参保率达98%以上，其中农村居民参保率达98%以上。

二、筹资标准

（一）2015年，全区城乡医保个人缴费标准为每人每年90 元（个人缴费中包括城乡居民大病保险资金）。

（二）弱势特定群体参加城乡医保的个人缴费部分，政府予以全额资助。弱势特定群体包括：

1. 低保对象、重度残疾人；

2. 低收入家庭（指持有各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60岁以上的老年人和未成年人；

3. 低收入重病患者，指低收入家庭中持有我市社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）核发恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能衰竭（需透析）、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员；

4. 农村五保户;

5. 困难转复退军人等优抚对象，指符合江办发〔2008〕10号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象。

6. 对农村独生子女户和纯生二女结扎户的计生优待户的补助办法按《关于做好农村独生子女户和纯生二女结扎户免费享受农村合作医疗工作的通知》（江计育发〔2007〕68号）执行。

（三）城乡医保政府每人每年的总补助标准由2014年的320元提高至360元以上，具体补助标准按省、市规定执行，上级补助后区与街道的分担标准按原办法执行。区城乡医保基金出现收支缺口按《社会保险法》和《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）第三十七条规定执行。

三、参保对象

城乡医保实施范围和对象是除城镇职工基本医疗保险制度（含国家公务员医疗补助，以下简称职工医保）和企业离休干部医疗保障制度（含二等乙级以上革命伤残军人，以下简称离休医疗保障）覆盖范围以外的本区城镇和农村户籍居民（以下简称城乡居民），包括：

（一）除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的两区户籍城乡居民。

（二）非两区户籍的两区各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生。

（三）在两区就读的异地务工人员子女，即非本地居民户籍但在两区全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童。

（四）在两区就业并在统筹辖区内参保的异地务工人员的新生儿。

四、参保缴费

（一）缴费时间

每年10月1日至为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡医保参保费。参保人超过扣费期仍未缴费的，视作自动停保。

（二）参保办法

2015年，两区城乡医保参保费全面实行银行代扣代缴。大力推行社会保障卡，方便参保人查询本人参保信息，城乡医保参保工作要与推行社会保障卡工作实行同宣传、同发动、同管理，全面组织参保人申领社会保障卡。已领取社会保障卡的，使用社会保障卡缴纳参保费；未领取社会保障卡的，需统一在代办银行（包括工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮政储蓄银行）开设城乡医保缴费存折。各街道在发动城乡医保参保工作开展时，需做好已申领社会保障卡信息的登记，并督促未申领群众尽快办理。

1. 农村居民缴费。由村委会牵头，村民小组具体负责，根据参保缴费标准，可按以下办法统一组织农村居民参加城乡医保。

（1）以个人社会保障卡（以下简称“社保卡”）或个人缴费账户办理参保缴费。已经领取社保卡的，按个人缴费标准，将缴费金额足额存入社保卡，并统一办理使用社保卡账户代扣代缴医疗保险费授权书变更手续；未办理变更手续或未领取社保卡的，将缴费金额足额存入个人指定缴费账户，并办理参保登记手续。村委会统一核对参保人个人缴费账号、存款金额和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权书等参保资料。

（2）以村委会指定账户集体办理参保缴费。按个人缴费标准，将缴费金额足额存入村委会指定账户，并办理参保登记手续。村委会统一核对参保人个人参保资料。

建立本村居民参保登记名册（农村居民应参保花名册由当地社保经办机构根据上年参保情况与职工基本医疗保险及新农保参保数据库对碰后建立并于9月上旬提供，农村居民应参保花名册格式见附件1；已选定门诊定点医疗机构的农村居民参保人，若不变更，继续按上年选定的作为个人门诊定点医疗机构；若需变更门诊定点医疗机构的或新参加城乡医保的参保人需填写《高新区江海区2015年城乡医保农村居民应参保花名册》），报送当地基层服务机构初审后，将参保人员资料按规定于9月底前全面录入信息管理系统。对资料不齐全或错误的数据，当地基层服务机构要督促村委会在规定时间内补齐有关资料，确保参保人依时足额享受城乡医保待遇。

2. 城镇居民缴费。城镇居民应按2014年当地政府公布的个人缴费标准，将缴费金额足额存入社会保障卡，未领取社保卡的，将缴费金额足额存入个人指定缴费账户。参保人员若变更或停止参保的，应于当年9月30日前到户籍所在地基层服务机构申报。上年度已参保，新年度未按时申报变更或停止参保的，按新社保年度缴费标准由银行直接代扣代缴。

新参保的城镇居民持本人户口簿、身份证、社保卡，开户银行存折和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地基层服务机构办理参保登记手续。

3．弱势特定群体参加城乡医保。低保对象、低收入家庭、低收入重病患者、农村五保户和转复退军人等优抚对象参保名册由区社会事务局优抚安置和救灾科提供；重度残疾人参保名册由区残联提供，并于9月中旬按街道提供给各基层服务机构进行人员信息登记录入。区社保局根据上年参保情况与职工基本医疗保险及城乡医疗保险参保数据库对碰后建立名册（已参加职工医保的弱势特定群体不能再重复参加城乡医保，其中低收入重病患者需与其办理特定病种专用证情况进行核对），打印给各街道进行确认核实后交基层服务机构办理参保。基层服务机构在城乡医保参保登记个人信息录入时，应对弱势特定群体参保人员进行正确标识。对于新增、减少和修改信息的特殊人员名单，各街道要通知新增人员及时到基层服务机构办理新增或变更信息。

12月底前，区社保局分别将相应的弱势特定群体参保人员名单汇总给区残联及相关部门核对确认。经核实后，区残联及相关部门在次年3月底前将特殊人群的参保费补助划入区财政局统筹专户社会保障基金财政专户。

未能及时参保的弱势特定群体人员，可经区财政局、社会事务局和残联办理有效证件年审后（如残联核发的第二代《中华人民共和国残疾人证》、社会事务局核发的《广东省城乡居（村）民最低生活保障金领取证》、《五保供养证》和社保经办机构核发的《特定病种专用证》等），到户籍所在地基层服务机构办理年度中途补参保手续，从核准受理的次月1日起享受城乡医保待遇，确保弱势特定群体享受城乡医保待遇。

4. 中途参保人员参保办理

（1）当年就业转失业人员、退伍军人、刑释人员、户籍新迁入人员、新转入江门就读学生。新参保人员可持广东省就业失业手册、退伍军人登记表（花名册）、释放证明书、身份证、户口簿、社保卡（已经递交申请、但未领到社保卡的人员，凭银行受理社保卡申请的回执）、开户银行存折和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权书等（新转入高新区、江海区就读学生还需提交转学证明），到户籍所在地的基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费，从缴费成功的次月1日起享受城乡医保待遇（因缴费账户余额不足未能成功缴费的，从缴费成功的次月1日起享受）。

（2）新生儿。可持出生证、准生证、父亲或母亲的户口簿、开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等，到父亲或母亲户籍所在地基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费，未提供身份证号的新生儿参保人，须在办理入户后5个工作日内到户籍所在地基层服务机构办理身份证号信息的补录手续。出生后3个月内参保的，可从出生之日起享受医保待遇，超过3个月参保的新生儿从缴费成功的次月1日起享受医保待遇（跨年度的须交纳发生医疗费用所属年度的全年城乡医保费）。

 将新生儿符合参保的范围扩大至在高新区、江海区就业的异地务工人员子女。符合参保条件的，可按上述规定持异地务工人员（父亲或母亲）在统筹区内正在参保证明、新生儿户口簿等资料，到异地务工人员就业所在地的基层服务机构办理新生儿参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费，从缴费成功的次月1日起享受医保待遇。

（3）在校大学生。各类大学和中职技校等各类学校在寄发学期收费通知或新生入学通知书时，要将学生个人应缴纳医保费在代收费项目中列明，保证大学生和中职技校学生及时参加城乡医保，维护其合法权益。大学生和中职技校学生个人应缴纳的城乡医保费，学生需提交身份证、个人开设的银行账户（包括工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮政储蓄银行），由学校统一收集，登记造册，到所在地基层服务机构统一办理参保缴费登记手续。

（三）参保费扣缴期限

至期间，为集中参保扣费期，已经领取社保卡的，可委托银行直接从参保人社保卡的金融帐户代扣代缴城乡医保的个人缴费；未领取社保卡的，可委托银行直接从参保人个人账户或指定的缴费帐户代扣代缴城乡医保个人缴费。扣费成功的，方可确认个人参保资格，并由代办银行发送信息通知参保人。扣费未成功的，由社保经办机构按村（居）打印名册，交村（居）逐一落实参保，通知参保人在规定时限内参保缴费。参保人超过扣费期仍未缴费的，视作自动停保。中途参保人员的扣费办法按原办法执行。

五、待遇标准

在至社保年度内，城乡医保参保人可按《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）、《印发江门市2015年城乡居民基本医疗保险参保工作方案的通知》（江人社发〔2014〕465号）和《江门市城乡居民大病保险实施方案（试行）》（江人社发〔2013〕875号 ）等有关规定享受住院统筹、普通门诊医疗费用统筹、特定病种门诊补助、大病保险等医疗保险待遇。

2015年城乡医保住院最高支付限额20万元，城乡居民大病保险年度内最高赔付限额10万元。普通门诊统筹基金累计每人每年支付最高限额150元，基金支付比例55%。

根据省《关于开展提高城乡儿童重大疾病保障水平工作的通知》（粤人社函〔2014〕287号）精神，进一步提高城乡医保0-14周岁（含14周岁）参保儿童，治疗急性白血病和先天性心脏病待遇水平。将造血干细胞移植后和艾滋病纳入城乡医保门诊特定病种管理，造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗），每人每年累计最高支付限额为范围内费用4万元，艾滋病每人每年累计最高支付限额为范围内费用4800元，本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%；其他定点医疗机构为40%；非定点医疗机构支付比例为30%。

六、集中组织申领社会保障卡

对于未申请领取社会保障卡的参保人，办理城乡医保参保手续时，应同时组织其申领社会保障卡。

（一）村（居）未集中申领社会保障卡的，应根据江门市社会保障卡管理中心《关于印发〈江门市社会保障卡城乡居民集中申领操作指引〉的函》（江社卡函〔2013〕77号）规定，组织参保人集中申领社会保障卡，参保人申请资料送区社会事务局社会保障科。

（二）所属村（居）已组织集中申领社会保障卡，但本人仍未申领社会保障卡的参保人，应填写《江门市社会保障卡个人申领登记表》，交区社会事务局社会保障科。

各街道要统筹落实好城乡居民集中申领社会保障卡的相关事宜，确保参保人社会保障卡全面及时发放并有效激活。各街道要加强人力资源社会保障基层服务能力建设，加大投入力度，确保按计划全面建成社会保障卡农村服务点。

七、参保工作时间安排

2014年9月至12月为2015年度城乡医保参保时间。具体时间安排如下：

（一）工作部署阶段（）

区社会事务局印发2015年城乡居民基本医疗保险参保工作的文件。各街道根据工作方案的要求，具体部署本街道城乡医保参保工作，明确部门职责和工作责任人，将参保工作目标任务分解下达至各村（居），并建立层级考核目标责任制，确保完成市下达工作目标任务。

（二）宣传发动阶段（）

各街道要认真组织，成立工作小组，深入农村、社区基层，开展宣传发动参保工作，派发宣传单张，有条件的街道要充分利用宣传媒体发布参保公告，做到政策、经办服务家喻户晓，并加强与当地代办银行沟通协调，通过加强服务，加强指导，加强宣传，努力实现城乡居民应保尽保，同时，大学和中职院校等各类学校在寄发学期收费通知或新生入学通知书时，要将学生个人应缴纳医保费在代收费项目中列明，保证大学生和中职院校学生及时参加城乡医保，维护其合法权益。同时，区社保经办机构于向各村（居）提供农村居民应参保花名册，确保工作顺利开展。

（三）参保缴费阶段（）

各街道按规定做好城乡居民参保、续保登记手续办理工作，并整理核对参保人相关资料，送当地基层服务机构做好资料录入和信息变更工作，区社保经办机构做好参保人资料录入的核对工作。从10月开始，区社保经办机构根据信息系统参保登记数据，生成代扣代缴台账，每周至少生成1次，由银行直接从个人缴费账户中代扣代缴城乡医保个人缴费。

（四）核查验收阶段（）

区社会事务局根据各街道居民参保、扣费情况，组织开展检查督办，核实人数、查漏补缺。各街道实际参保人数，以信息系统扣费成功数据为准。

八、工作要求

（一）强化责任，落实各项目标任务

各街道、区直有关单位要高度重视，加强领导，组织做好2015年城乡医保参保工作，认真贯彻落实市下达的各项工作目标任务要求的细化分解工作，明确责任单位和个人，要制定考核奖罚措施，定期组织检查督促，将各类人群的参保缴费工作落实到位，确保工作目标任务全面完成。

（二）加强沟通，共同推进宣传发动工作

各街道、区直有关单位要根据本工作方案要求，结合本地实际，制定具体工作实施细则，连同责任领导、部门负责人、联系人及联系方式等情况（附件2）于一并报区社会事务局。对工作过程中遇到的突出问题，及时向区社会事务局反映。

（三）加大宣传，建立和完善宣传发动体系

各街道要加大新闻媒体的宣传力度，积极加强与媒体的联系，充分发挥广播、电视、报纸和网络等新闻媒体的主导作用，广泛宣传城乡医保政策，重点加强城乡医保参保人享受医保待遇方面的政策宣传，做好舆论导向，引导居民积极参保。

（四）提高社会保障服务水平

区社保经办机构要将参加职工基本医疗保险的人员信息与城乡医保参保登记相关联，当地基层服务机构在城乡医保参保登记个人信息录入时，对已参加职工基本医疗保险的人员予以剔除，经区社保经办机构核实后，不收取其缴纳的城乡医保费用，由区社保经办机构退还给村委会。参加城乡医保的人员再参加职工基本医疗保险，其城乡居民医保从生效之日起，城乡医保费重复缴费不予退还。各街道在组织参保登记时，应明确参加职工基本医疗保险人员名单，避免重复参保。

（五）及时反馈，认真做好进度上报工作

建立城乡医保参保进度情况上报制度，从，各街道统一填报《高新区 江海区2015年城乡医保参保进度表》（附件3），每旬上报区社会务事局社会保障科（联系人：胡小平，联系电话：3818326，传真：3898030）。由区社会事务局综合后上报市人力资源社会保障局，并对街道完成情况进行通报和督办。

附件：1.高新区江海区2015年城乡医保农村居民应参保花名册

       2.高新区江海区2015年城乡医保宣传发动工作联系表

      3.高新区江海区2015年城乡医保参保进度表