各市、区人力资源和社会保障局（劳动保障局）、各有关单位：

根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江
府〔2010〕16号）、《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹
工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）和《关于印发江门市基
本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）的通知》（江
人社发〔2010〕734号）的规定，我局制定了《江门市基本医疗保险
普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构管理办法》，现印发给你们，
请认真贯彻执行。

江门市人力资源和社会保障局

二〇一〇年十一月十七日

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江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹

定点医疗机构管理办法

第一章 总 则
第一条 为加强和规范我市基本医疗保险普通门诊医疗费用统
筹定点医疗机构（下称门诊定点机构）管理，根据《印发江门市城
乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）、《印
发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府
办〔2010〕107号）和《关于印发江门市基本医疗保险普通门诊医疗
费用统筹实施办法（试行）的通知》（江人社发〔2010〕734号）的
规定，制定本办法。

第二条 本办法所称门诊定点机构是指经人力资源和社会保障
部门依据本办法审核确定，由社会保险经办机构实行协议管理，为
我市基本医疗保险参保人提供普通门诊医疗服务的医疗机构。

第三条 门诊定点机构的确定应遵循“统筹规划、总量控制、
合理布局、方便就医”的原则。

第二章 门诊定点机构审定
第四条 门诊定点机构应符合以下条件：
（一）已被认定为江门市基本医疗保险定点医疗机构的医疗机
构，其中城乡居民基本医疗保险门诊定点机构为江门市基层卫生服
务定点医疗机构；

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（二）应已建立医院信息管理系统，并按全市统一的实时结算
软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实现数据对接，实现
医疗费用实时结算的医疗机构；

（三）严格执行国家、省、市有关人力资源和社会保障、卫生、
食品药品监督管理、物价的政策法规，近一年内无违法或严重违规
行为；

（四）符合国家、省、市卫生医疗服务机构基本标准的其它要
求；

（五）人力资源和社会保障部门规定的其他条件。
大中专院校、海岛、偏远区域等门诊定点机构根据实际情况，
由各市、区人力资源和社会保障部门提出意见，报江门市人力资源
社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）确定。

第五条 门诊定点机构审定程序：
符合本办法第四条规定的医疗机构可向当地人力资源和社会保
障部门提出申请，并提交有关资料。当地人力资源和社会保障部门
进行现场检查，并审批。经审批合格的，统一报市人力资源社会保
障局备案，并向社会公布。

第三章 医疗服务管理
第六条 各级人力资源和社会保障部门应加强对门诊定点机构
的检查和管理，并建立门诊定点机构协议管理制度。社会保险经办
机构通过签订服务协议的形式，对门诊定点机构实行协议管理。

协议文本由江门市人力资源和社会保障部门制定。协议应包括

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服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、
医疗费用审核与控制、违约责任等内容，明确双方的责任、权利和
义务。

第七条 社会保险经办机构应加强与门诊定点机构的沟通，定
期或不定期对门诊定点机构协议执行情况进行检查，促进其不断提
高门诊统筹管理水平及基金使用效率。

第八条 门诊定点机构应严格执行门诊统筹医疗服务协议的有
关规定，配备专（兼）职管理人员，做好门诊统筹管理、医疗费用
分析、服务人群的健康教育和健康管理、基本医疗保险政策法规宣
传等工作。

第九条 门诊定点机构应按全市统一的实时结算软件接口要
求，建立满足门诊统筹服务需要的医院信息管理系统，与社保电子
结算系统实现数据对接，做好医疗费用实时结算等工作。负责办理
参保人门诊定点机构的登记手续，并将相关资料录入信息系统进行
确认。

第十条 门诊定点机构不得诱导参保人使用自费项目。因病情
确需使用自费项目的，应征得参保人或其亲属同意。

第十一条 门诊定点机构应配合人力资源和社会保障部门及社
会保险经办机构的检查、考核，如实提供处方、诊疗报告单、病案、
费用收据等相关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿。

第十二条 门诊定点机构（含其各服务网点）及其工作人员有
下列情形的，按门诊统筹医疗服务协议规定承担相应违约责任；情
节严重的，下一社保年度起两年内不再确定其为门诊定点机构：

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（一）推诿或拒绝为参保人提供医疗服务。
（二）弄虚作假。
（三）降低医疗服务质量，造成不良后果。
（四）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围。
（五）任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
（六）其它严重违反基本医疗保险或卫生法律、法规及政策规
定的情形。

第十三条 门诊定点机构变更名称、法定代表人、地址的，应
在变更后30日内将相关资料报送当地人力资源和社会保障部门及社
会保险经办机构，同时报江门市人力资源和社会保障部门核准并公
布。

第四章 门诊定点机构考核
第十四条 各级人力资源和社会保障部门每年对门诊定点机构
开展门诊统筹工作的情况进行年终考评，内容包括：

（一）定点条件复审。
（二）门诊统筹组织管理情况。
（三）医疗保险政策掌握情况。
（四）医疗费用指标控制情况。
（五）医疗质量管理情况。
（六）医患关系情况。
（七）开展健康管理情况。
（八）员工参加社会保险情况。

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（九）日常检查情况。
（十）江门市人力资源和社会保障部门规定的其它内容。
第十五条 各级人力资源和社会保障部门结合门诊定点机构年
终考评结果及日常检查情况，对门诊定点机构进行年度考核，年度
考核按百分制计算。年度考核结果处理：

（一）与费用结算挂钩
1、对年度考核评分85分以上（含85分）的，责任保证金按规
定全额返还给门诊定点机构，并继续按规定确认定点资格办理定点
协议有关手续。

2、对年度考核评分60分以上（含60分）的，以85分为基准
分，每降低1分扣减责任保证金总额的2%后返还给门诊定点机构，
对存在问题进行改正后，继续按规定确认定点资格办理定点协议有
关手续。

（二）与处罚挂钩
对年度考核评分60分以下的，责任保证金全部不予返还。视情
节轻重给予通报批评，直至取消定点资格。

第五章 附则
第十六条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。
第十七条 本办法自发文之日起施行。