经核实，我单位属于下列      （请填列“第几种情况”）：

一、上述情况属实，我单位同意在5个工作日内依法支付该工伤职工应该享受的各项工伤保险待遇。

二、上述情况属实，我单位无法支付该工伤职工应该享受的各项工伤保险待遇（根据《社会保险基金先行支付暂行办法》，社保经办机构将对该工伤职工进行工伤保险基金先行支付，同时取得要求你单位偿还的权利，并按规定抄送劳动监察部门和社会保险费征收机构跟踪核实）。

三、上述情况不属实，我单位已经按规定支付了该工伤职工的下列工伤保险待遇，共支付      元（请单位提供相关收据或银行凭证）。

同时       （填“存在”或“不存在”）应付未付的工伤保险待遇，对于应付未付的工伤保险待遇，我单位       （填列“同意”或“无法”）在5个工作日内依法足额支付。

单位签收人：

单位（盖公章）：

                年  月  日

注：此通知若是通过邮寄送达，请单位于收到本通知起10个工作日内将意见速递回我单位，否则我单位将按第二种情形处理。