附件1

项目代码：

江海区第九批区级非物质

文化遗产代表性项目申报书

项目类别：

项目名称：

保护单位：

所属街道：

江海区文化广电旅游体育局印制

二〇二五年七月

注意事项及填表说明

一、注意事项

（一）封面及表格中“项目类别”“项目代码”按以下标准填写：民间文学（Ⅰ），传统音乐（Ⅱ），传统舞蹈（Ⅲ），传统戏剧（Ⅳ），曲艺（Ⅴ），传统体育、游艺与杂技（Ⅵ），传统美术（Ⅶ），传统技艺（Ⅷ），传统医药（Ⅸ），民俗（Ⅹ）。

（二）表格各项栏目以仿宋GB_2312小四字号填写。

二、填表说明

（一）封面及表格中“项目名称”和“项目类别”将与县区人民政府文件公布的一致，后如有改动，必须重新上报。

（二）封面“保护单位”及表格中“建议保护单位”、“保护单位承诺”、“传承人（群体）同意申报及参与保护工作说明”应与法人证书或者组织机构证明的单位名称一致。

（三）代表性图片必须粘贴反映项目价值和特点的4R（15.2CM*10.2CM）彩色照片，并填写图片相关信息，不许彩色打印。

（四）表格中“法人类型”除法人证书注明“企业法人”“社会团体法人”“事业单位法人”外，一律填写“其它”。

（五）表格中“法人证书或者组织机构证明”粘贴建议保护单位的法人证书或者组织机构证明复印件，并加盖公章。

（六）表格中“五年保护计划主要内容”、“五年计划”、“经费预算及其依据说明”的时间及内容应保持一致（由2023年开始填写）。

（七）“经费预算及其依据说明”应按年度填写，并在依据说明中标明年份。

一、项目简介

【包括项目的基本情况、地理位置、历史沿革、主要价值和影响（字数600-800字，做到文字简练、叙述清楚、准确无误）】

二、基本信息

项目类别
项目名称
申报地区	（具体到县/区）	涉及民族	（如涉及多个民族，填写主要民族）
所

在

区

域

及

其

地

理

环

境

分

布

区

域	【基本信息应有具体的市、县市（区）、镇、村概念】

历

史

渊

源	（项目传承历史应至少追溯至百年）

基

本

内

容	（包括项目基本情况和具体表现形态等）

主

要

特

征

重

要

价

值

存

续

状

况

相关

制品

及其

作品

传承

谱系	（填写项目清晰的传承脉络并延续至当代主要传承人）

主要

传承人（群体）	（填写该项目当代主要传承人或传承群体，如人员、群体较多可只填写代表性传承人）

代表性图片一	【反映项目价值和特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片】

（贴照片处）

著作权人及手机号：

照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）：
代表性图片二	【反映项目价值和特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片】

（贴照片处）

著作权人及手机号：

照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）：
代表性

图片三	【反映项目价值和特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片】

（贴照片处）

著作权人及手机号：

照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）：
代表性

图片四	【反映项目价值和特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片】

（贴照片处）

著作权人及手机号：

照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）：
代表性

图片五	（反映项目价值和特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片）

（贴照片处）

著作权人及手机号：

照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）：
代表性

图片六	【反映项目价值和特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片】

（贴照片处）

著作权人及手机号：

照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）：
代表性

图片七	【反映项目价值和特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片】

（贴照片处）

著作权人及手机号：

照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）：
代表性

图片八	【反映项目价值和特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片】

（贴照片处）

著作权人及手机号：

照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）：
代表性

图片九	【反映项目价值和特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片】

（贴照片处）

著作权人及手机号：

照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）：
代表性

图片十	【反映项目价值和特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片】

（贴照片处）

著作权人及手机号：

照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）：

三、项目保护单位

建议

保护单位
法定代表人或负责人
法人类型	○企业法人 ○社会团体法人 ○事业单位法人 ○其它

（在对应○插入“●”）
通讯地址
邮 编
保护工作专门负责人
职 务
电 话	（固定电话/移动电话）	电子邮箱
法人证书或组织机构证明	（请粘贴复印件）

保护单位有能力承担保护职责的说明	有多少项目代表性资料、实物；有哪些人员专职从事项目保护工作；有多大规模的场所用以开展传承传播活动；有多少自有资金可以支持传承传播活动）

保护单位

承诺

我单位承诺：

我单位申请作为区级非物质文化遗产代表性项目保护单位，承诺如实填报所有申报材料，自愿根据有关法律法规的规定承担保护单位职责并同意区文化广电旅游体育局无偿使用申报材料进行宣传、推广。

盖章：

年 月 日

传承人（群体）同意申报及参与

保护工作

声明书	我们作为该非物质文化遗产项目主要传承人（群体），同意申报区级非物质文化遗产代表性项目；并同意（填写建议保护单位名称）作为项目保护单位。愿意共同参与该项目的申报与保护工作。

签字或盖章（个人请签名并填写单位或住址；单位、群体请盖章）：

年 月 日
四、项目保护计划

已采取的保护措施与实现的保护成效	（包括已经采取的法律法规、政策以及其他各种保护措施和实施方案）

五年保护计划主要内容	（包括确认、建档、保存、保护、传承、传播、研究等内容）

五

年

计

划	时 间	保护措施	预期目标

保障措施

经费预算及其依据说明	经费预算（万元 ）	依据说明	资金来源（万元）
自筹	地方补助	拟申请市级补助

备注	（如有在各栏目中未纳入的其它重要内容，请在此处填写）

五、区级专家评审委员会论证意见

区级专家评审委员会评议意见	区级专家评审委员会对该项目价值、代表性、保护单位资质与能力、保护计划的科学性与可行性的有针对性的描述，是否建议推荐申报区级非物质文化遗产代表性项目名录

专家组组长签字：

年 月 日

区级专家评审委员会名单	姓名	年龄	专业	职称	单位	联系电话	签字
注：参与项目论证的专家人数不少于5人。

六、所属街道审核意见

【所属街道对该项目保护单位代表性及能力、保护计划的科学性与可行性、相关传承人（群体）参与的广泛性及是否建议推荐申报区级非物质文化遗产代表性项目名录的意见】

签章：

年 月 日